CheckList (Kontrol Listesi)

Sharing is caring!

“30 Ekim 1935 günü ABD Ordusu Hava Kuvvetleri, askeriyenin kullanacağı bombardıman uçaklarının yapımı için üreticiler arasında bir yarışma düzenledi. Askeri tarihçi Phillip Meilinger’e göre bu yarışma formaliteden ibaretti. Çünkü tüm ibreler Boeing’in Model 299’unu en baştan kazanan olarak işaret ediyordu.

Yüksek rütbeli subaylar ve üretim yöneticilerinden oluşan küçük bir kalabalık Model 299’un deneme uçuşunu izlemek üzere toplanmıştı. Uçak asfalt pistte büyük bir gürültüyle ilerledi, yerden kalktıktan sonra kısa sürede 300 Feet’e yükseldi. Derken aniden hız kaybetmeye başladı, kanat üstü döndü ve alev alıp büyük bir patlamayla paramparça oldu. Beş kişilik mürettebatın üçü ağır yaralı kurtulurken, Amerikan Hava Kuvvetleri’nin en deneyimli pilotlarından Binbaşı Peter Hill de dâhil olmak üzere iki kişi kazada hayatını kaybetti. Yapılan incelemede mekanik bir hata olmadığı, kazanın nedeninin pilot hatası olduğu tespit edildi. Mürettebat rüzgâr kilidi denen kilit mekanizmasını devreden çıkarmayı unutmuştu. Bu kilit uçağın hareketli kontrol yüzeylerini sabitleyen ve rüzgâra karşı uçuşu daha güvenli hale getiren bir sistemdi. 

 Amerikan Hava Kuvvetleri’nin envanterindeki diğer uçaklara göre daha karmaşık bir uçuş sistemine sahip olan model 299 tek pilotun boyunu aşan bir uçak olarak addedildi. Hava kuvvetleri, Model 299’un ordunun istediğinin beş katı daha fazla bomba taşıyabilmesine, diğer uçaklardan daha hızlı olmasına ve iki katı daha uzağa uçabilmesine rağmen, Douglas firmasının geliştirdiği daha küçük tasarımlı bir modeli galip ilan etti. Boeing firması iflasın eşiğine gelmişti.

Ordu bu talihsiz olaya rağmen Boeing firmasından birkaç deneme uçağı almaya karar verdi. Bazı ordu mensupları hala Model 299’un işe yarayacağına inanıyordu. Bu inancı taşıyan bir deneme grubu pilotu bir araya geldi. Hepsi sorunun uçağın getirdiği eskiye göre daha karmaşık olan yapıdan kaynaklandığını anlamıştı. Daha uzun eğitim süreçleri yerine dâhice denebilecek basit bir yaklaşım önerdiler. Pilotlar için kontrol listesi hazırladılar. Yeni uçağı havalandırmak, ne denli işinin ehli olursa olsun, kimsenin belleğine bırakılmayacak kadar karmaşıktı. Hazırladıkları kontrol listesi kalkış, uçuş, iniş ve pistte gidiş sırasında adım adım yapılacakların yazılı olduğu, bir kartekse sığabilecek kadar kısa bir listeydi. Bütün pilotların bildiği şeyler yazıyordu: Freni bırak, aletlerin ayarlı, kapı ve pencerelerin kapalı olduğunu, irtifa dümeninin kilidinin açık olduğunu kontrol et. Bu liste ne kadar fark yaratabilir ki? Pilotlar bazı uçuş prosedürlerini gözden geçirdikten ve kontrol listesini standart uygulama haline getirdikten sonra tek bir kaza yapmadan Model 299’u on sekiz milyon mil uçurdular. Bu uçaklar ikinci dünya savaşında ordunun hava üstünlüğünü ele geçirmesini ve savaşın kazanılmasını sağladı.”

Bu hikayeyi Atul Gawande’nin Checklist Manifesto adlı kitabında okurken bir yiyecek fuarına katılmak üzere Almanya’nın Frankfurt Şehri’ne uçuyordum. Kitap havacılık, sağlık, inşaat, gıda ve yatırım sektöründe kontrol listesinin kullanımı ile ilgili çarpıcı örnekler vererek gerekliliğini gözler önüne seriyordu. Yapılacaklar listeleri, alışveriş listeleri, yemek tarifleri hayatımın ayrılmaz bir parçasıydı. Planlı olmayı ve detayları atlamamayı severdim ama kontrol listelerinin bu kadar hayati bir rol oynayabileceğini hiç düşünmemiştim. Öyle ki iş yerinde yaptığım kontrol listeleri beni meslektaşlarımın gözünde kontrol manyağı gibi gösteriyordu. Ama şunun farkındaydım ki gerek benim içinde bulunduğum yeme içme sektöründe, gerekse diğer alanlarda işleyiş 20-30 sene öncesine göre çok daha karmaşık ve zor. Bilgiye ulaşmanın çok kolaylaştığı bir dönemdeyiz ancak bildiklerimizin hacmi ve karmaşıklığı, faydalarını doğru ve güvenilir bir şekilde kullanma konusundaki bireysel yeteneğimizi aştı. Bilgi hem bizi kurtardı, hem de bize büyük bir yük getirdi. Kendi branşlarının hatırı sayılır uzmanları bile bazen bu karmaşıklık ve bilgi yoğunluğuyla baş etmekte zorlanıyor. Bir avukata sürekli değişen yasaların, kararnamelerin, uyum süreçlerinin mesleki hayatını nasıl etkilediğini bir sorun bakalım ne yanıt alacaksınız? Ya da deneyimli bir doktorun görüşünü alın bakalım 30 sene önce ki uygulamalar hala geçerli mi? Bu konuda basit bir istatistik vermek bile işlerin ne kadar değiştiğini ortaya koyuyor. Dünya sağlık örgütünün 2017 yılında yayınladığı bir bildiriye göre uluslararası hastalıklar sınıflamasında, on üç binin üzerinde farklı hastalık, sendrom ve yaralanma türü tanımlanmakta. Bir diğer düşündürücü istatistik ise şu; her yıl tıbbi hatalar nedeniyle 7 milyona yakın insan zarar görüyor ve 1 milyona yakını da hayatını kaybediyor.

Gawande’nin kitabı özellikle tıp, ki kendisi tanınmış bir cerrah, ve havacılık alanından örnekler içerdiği için kitabı uçakta okumak ilginç bir tesadüf olmuştu. 400 Yolcu taşıyan bir uçağı uçururken, bir hastayı tedavi ederken, bir binanın inşasında veya  imalat sürecinde bir adımı atlamak kötü sonuçlara yol açabilir. Kontrol listeleri bize atılması gereken adımları ve bunların sıralamasını hatırlatır. Bizi yapılan iş ve süreç konusunda disipline eder. Genel uygulamalarda da bir tutarlılık ve birliktelik sağlar. Gawande kontrol listesinin uygulanmasının bir başka önemli yönünü John Hopkins Hastanesi’nin yoğun bakımından örnek vererek açıklıyor. Bu kontrol listesi uygulamasının amacı ölümlere neden olan santral kateter enfeksiyonunu önlemek. Bunun için hastanede görevli doktorlara santral kateter takılırken izlenmesi gereken adımlarla ilgili bir kontrol listesi veriliyor. Ve bu kontrol listesine uygulama dönemi boyunca harfiyen uymaları isteniyor. Kontrol listesi şu şekilde hazırlanıyor, santral kateter uygulaması gerçekleştirilirken doktorlar: 1) Ellerini sabunla yıkayacaklar. 2) Hastanın cildini bir antiseptikle temizleyecekler. 3) Hastanın üzerine steril bir örtü örtecekler. 4) Maske, kep, steril önlük ve eldiven takacaklar. 5) Kateter takıldıktan sonra giriş yerinin üzerini steril pansuman malzemesiyle kapatacaklar. Hepsi basit adımlar. Adımların bu kadar açık ve net olduğu bir iş için kontrol listesi hazırlamak aptalca görünüyordu. Yoğun bakım hemşirelerinden bir ay süreyle pilot uygulama  sürecinde doktorları izlemeleri istendi. Doktorlar bu bir ay süresince hastaların üçte birinden fazlasında en az bir adımı atladılar.

Ertesi ay, John Hopkins Hastanesi yönetimi, kontrol listesinde herhangi bir adımı atlayan doktoru durdurmak üzere hemşirelere yetki verdi. On beş ay takip edilen bir süreç sonucunda kontrol listesinin kırk üç enfeksiyonu ve sekiz ölümü engellediği ve hastaneye iki milyon dolarlık tasarruf sağladığı tespit edildi. Devamı ise daha çarpıcı, kontrol listesinin ülke genelindeki yoğun bakım ünitelerinde yaygınlaşmasıyla 18 ayda 175 milyon dolar tasarruf edildi ve 1500 hayat kurtarıldı.

Başarılı sonuçlar alınmasından sonraki dönemde az gelişmiş ülkelerde küresel cerrahi bakımı geliştirmekle görevli bir Dünya Sağlık Örgütü komitesi başkanı olarak görevlendirilen Gawande 5 farklı ülkede 8 ayrı hastaneyle, benzer bir pilot uygulama gerçekleştirdi. Tıbbi imkanları yetersiz bu hastanelere yeni ekipman, personel veya klinik kaynaklar sağlamak için bütçesi yoktu. Ancak kendi deyişiyle “o aptal küçük kontrol listesi” burada da işe yaradı. Bir yıl içinde sekiz hastanenin hepsinde majör cerrahi komplikasyonlar %36 düştü. Enfeksiyon ve ölüm oranları yarı yarıya azaldı. Bu hastanedeki cerrahların %78’i kontrol listelerinin ameliyathanedeki en az bir hatayı önlediğini söyledi.

İnsan hafızasının ve dikkatinin yanılabilirliği özellikle daha acil olayların baskısı altında kalınca rutin adımların atlanmasına bile neden olabiliyor. Kontrol listeleri bu durumlara karşı koruma sağlıyor gibi görünüyor. Bize atılması gereken asgari adımları hatırlatıyor ve bir performans disiplini sağlıyor. The New Yorker yazarlarından Maria Konnikova, beynimizin bir listeyle karşılaştığında heyecanlandığını söylüyor. Konnikova’ya göre insan beyni bir listeyle karşılaştığında listelenen konuyla çok ilgili olmasa bile “bir şey buldum” hissi yaşıyor. Opera dinlemeyen birisinin bile “En başarılı 10 soprano” listesine göz gezdirmesi işte tam da bu sebepten.

Kontrol listesinin sağladığı bu büyük etki bana Chip ve Dan Heath kardeşlerin “Doğru Karar” adlı kitaplarında Amerikan Donanmasından örnek vererek anlattıkları yapılmayacaklar listesini hatırlattı. 1996 yılında Kaptan D. Michael Abrashoff Amerika Birleşik Devletleri Donanması’nda güdümlü roket imha edicisi olarak görevlendirilen USS Benfold gemisinin yönetimini üstlenir. ‘Bu senin gemin’ adlı otobiyografik kitabında aktardığına göre Abrashoff ilk önce gemide görevli olan 310 mürettebatla tek tek görüşür. Onların kişisel hikâyelerini dinleyip, Benfold hakkındaki düşüncelerini sorar: Benfold’da en çok neyi seviyorsunuz? En çok neyden nefret ediyorsunuz? Eğer mümkün olsaydı, neleri değiştirmek isterdiniz?

Bu sohbetlere dayanarak kaptan Abrashoff, Benfold’da yapılan işleri iki liste halinde sıralar: A listesi görev açısından kritik önem taşıyan işleri, B listesi önemli olmakla birlikte o kadar da kritik olmayan ‘zımpara ve boyama’ gibi sıkıcı ve tekrarlanan işleri kapsar. Bu iki listeyi oluşturduktan sonra kaptan Abrashoff, B listesine karşı savaş açar. B listesinde en sevilmeyen iş geminin boyanması olduğu için kaptan Abrashoff ile tayfası geminin boyanma ihtiyacının en aza indirilmesi için çareler aramaya başlar. Denizcilerden biri geminin yan yüzünde yer alan metal cıvataların paslanarak aşağıya aktığı için boyayı mahvettiğini bunların paslanmaz çelik vida ve cıvatalarla değiştirilmesini teklif eder. Donanmanın envanterinde bulunmayan paslanmaz vida ve cıvatalar San Diego şehrinde ki firmalardan tedarik edilir. Sadece cıvataların değişmesi bile geminin boyanma işinin bir yıl ertelenmesini sağlar. Bundan sonra da donanma tüm gemileri için paslanmaz çelik cıvata kullanma yöntemini benimser.

Bundan sonra denizciler geminin üst kısımlarında yer alan ve paslandığı için kazıma ve zımparalama gerektiren metal parçalarla ilgilenmeye başlar. Metali paslanmadan koruyabilecek yeni ve umut verici bir yöntem keşfederler.

“Denizciler bundan sonra ellerine hiç boya fırçası almadılar.” diye anlatıyor kaptan Abrashoff.”Asli görevlerini öğrenmeleri için daha fazla zamana sahip olduklarından dolayı, gemiyi her bakımdan savaşa daha hazır hale getirebildiler.”

B listesindeki işlerin ortadan kaldırılması ile geminin tayfası savaş simülasyonları uygulamaya ve becerilerini geliştirmeye daha fazla zaman ayırabildi. Tayfanın yeteneklerinin geliştirilmesine yapılan bu yatırımlar beklenmedik zaferlere yol açtı. Bir keresinde Benfold tayfası, donanma tarafından şart koşulan standart altı aylık bir eğitim programına katıldı. Denizciler grubun o kadar ilerisindeydi ki ilk haftanın sonunda eğitimi başarıyla tamamladılar. İleri ki yıllarda Benfold  gemisi ve personeli Amerikan donanmasının Körfez Savaşı’nda kritik bir rol oynadı ve performansından dolayı övgüler aldı.

Hepimiz B listelerinden kurtulmaya çalışırız ama bu basit gibi gelen yöntem aslında göründüğünden karmaşıktır. Öyle ki MIT öğretim üyelerinden William F. Pounds tarafından yürütülen bir mülakatta sektörlerinin önde gelen bir grup şirket yöneticisine işletmelerinde karşılaştıkları önemli sorunlar soruldu. Çoğu yönetici beş ile sekiz arasında sorundan bahsetti. Mülakatın sonra ki bölümünde bir önce ki hafta ne gibi faaliyetlerde bulundukları soruldu. Pounds:”Yöneticilerin hiç birinin daha önce söz ettikleri sorunlarla ilgili bir faaliyetten bahsetmediklerine” dikkat çekti. Temel öncelikleri olması gereken konulara neredeyse hiç zaman ayırmamışlardı.

Umberto Eco liste yapmanın insanların çok fazla seçeneği, derli toplu hala getirme çabası olduğunu ve insanlık tarihi kadar eski olduğunu söyler. Sanırım iyi iş gören bir A listesine sahip olmak için, önce B listesinden kurtulmak gerekiyor. Kontrol listesinin bu basit ama etkili uygulamaları beni heyecanlandırmıştı. Aklımda sürekli şirketin sorunlu alanlarında ne tip kontrol listeleri kullanabileceğimizi ve önceliklerimizi nasıl sıralamamız gerektiğini düşünüyordum. Dondurulmuş hazır gıda işindeydik ve biz de müşterilerimize kontrol listeleri, yani tarif ve pişirme önerileri listeleri veriyorduk. Acaba bizim müşterilerimiz de kontrol listesindeki adımları atlıyor muydu? Atladıkları adımlar ürünümüzü beğenilerini etkiliyor muydu? Sonuçta bizim sattığımız ürün hazırlanırken başka malzemelerinde verilen ölçeklere göre içine eklenmesi gerekiyordu: Su, yağ, salça, baharat, soğan… Bunları da ilave olarak biz veremezdik ya?

Ve aydınlanma pilotun iniş anonsuyla beraber, bir ışık hüzmesi halinde geldi. Dünyanın önde gelen fuarlarından olan Frankfurt yiyecek-içecek fuarında kafamda çakan fikri iyice olgunlaştırma şansı buldum. Fuarda standı bulunan Hellofresh.com şirketi aklımda ki fikre farklı bir operasyonel yaklaşım getirmişti. Bu şirket, sitelerinden seçtiğiniz yemek tariflerine göre haftalık alışverişinizi yapıp evinize teslim ediyordu. Bazı değişikliklerle bu iş modelini uyarlayıp başarılı bir versiyonunu yaratabileceğime inandım. Dönüşümde bir iki aylık bir hazırlık süreci sonucunda pişirilmeye hazır ürün kutuları oluşturduk. Şirket toplantılardaki öncelikli tartışma konumuz sürekli neyi dondurulmuş olarak pazarlayabileceğimizdi. Sanırım olaya farklı bir açıdan bakmanın zamanı gelmişti. Bu ürünler diğer dondurulmuş ürünlerimizden keskin bir farklılık gösteriyordu çünkü bu gıda kutularına dondurulmuş değil günlük ürünler yerleştirdik, ikincisi ve daha önemlisi yemeğin hazırlanması için gerekli tüm ürünleri kutulara yerleştiriyorduk.

Önce içinde iki çeşit yemek bulunan kutuları piyasaya deneme amaçlı sunduk. Örneğin; bamya ve tel şehriyeli pirinç pilavı için hazırlanan kutuda ayıklanmış bamya, soğan, domates, biber, salça, sarımsak, pirinç, tel şehriye, yağ, baharat ve başka neye ihtiyaç varsa ölçeklendirip kutuya koyduk. Kutular günlük hazırlanıyordu. İçinde su hariç her şey vardı. Eklenecek su için de ölçek kabı koymuştuk. Ekinde detaylı açıklamaların olduğu tarifler vardı. Her şey ölçeklendirildiği için tüm malzemeyi kullanıyordunuz. Kutuların üzerlerine QR kodları koyduk, bu kodları cep telefonunuzla okutarak dilerseniz yemekleri aşçılarımızın ilgili videolarını izleyerek birlikte yapabiliyordunuz. Kontrol listeleri oluşturmuştuk ve buna uygun malzemeleri tam olarak kutuya koymuştuk. Bir tutam tuzu, kimin tutacağı sorunu ortadan kalkmıştı, hangi boy su bardağı sorunu aşılmıştı. Kutunun içindeki ürünler tazeydi ve bu kutuları marketlerde kasap reyonlarının önüne konuşlandırmıştık. Böylece bir et veya tavuk yemeğe hazırlayacaksanız önceden hazırlanmış et veya tavuk kutusunu da burada ki dolaplardan alabiliyordunuz. Her şey ihtiyaç kadardı. Bir kaşık salça kullanmak için bir kutu almanız gerekmiyordu. Bizde pek, tek bir patates veya tek bir adet soğan alan olmaz. İllaki en az 3-4 tane koyarız torbaya hâlbuki bu kutuda ki yemek için yarım soğana ihtiyaç varsa kutuya ayıklanmış yarım soğan koyuyorduk. İş bittiğinde kutuda ki her şey sofranızda oluyordu.

Zamanla kutuları geliştirdik. Gurme tariflere göre hazırlanmış özel yemekleri de listelere ekledik. İnsanlar bu sayede mutfakta, az bir yardımla, harikalar yaratıyorlardı. Değişen kişi sayılarına göre kutular hazırladık. Sonra bunlara vejetaryen kutuları, diyet kutuları ekledik.

Bu arada Epicurious.com sitesinin adını duymuştuk. Bu sitenin ziyaretçileri yemek tarifleri alıp, ipuçları, değişiklik önerileri veya malzeme değişiklikleri içeren değerlendirmeler gönderiyorlardı. Biz de aynı yolu izleyerek web sitemizi ve blog sayfamızı düzenledik. Müşterilerimiz kutuları oyluyor, uygulanabilirliğimizi derecelendiriyorlardı. Kendi aralarında tartışıyor, kutularda yapılması gereken değişiklik önerilerinde bulunuyorlardı. Biz de ortak bir eğilim varsa bu yorumlara çok hızlı tepki verebiliyorduk çünkü kutularımızı günlük hazırlıyorduk.

Şu an şehirdeki 37 büyük markete bu ürünleri veriyoruz. Aynı yemek için sizin yapacağınız alışverişle bizim hazırladığımız kutu arasında fazladan almak zorunda kaldığınız ürünler yüzünden en az yüzde otuz ekstra para cebinizden çıkıyor. Kullandığımız ürünlerin markalarını kutu üzerinde belirtiyoruz. En iyilerle çalışmaya özen gösteriyoruz. Her yemek için usta aşçılar tarafından yazılan reçeteler var ve bu reçetelere uygun malzemeler hazırlanarak kutulara yerleştiriliyor. Yarı otomasyona geçişi sağladık ve aklımızda hayata geçirmek istediğimiz çok güzel projeler ve kontrol listeleri var. Yardımların için teşekkür ederim Atul Gawande.

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir

shares